Образец заявления ФЛ

О Б Р А З Е Ц

Директору МП ПУ «Водоканал» Д.В. Демидову

от_________________

                                                                      проживающего по адресу:_________________

                                                                      тел._________________

адрес эл. почты_________________

 

ЗАПРОС

о выдаче технических условий на подключение

(технологическое присоединение) к централизованным системам

холодного водоснабжения и (или) водоотведения

 

1. Сведения о лице, обратившемся с запросом _______________________________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета)

2. Контактные данные лица, обратившегося за выдачей технических условий ___________________________________________________________________

 (для физических лиц – адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты)

3. Основания обращения с запросом о выдаче технических условий:____________________________________________________________________________

 (указание, кем именно из перечня лиц, имеющих право обратиться с запросом о выдаче технических условий, указанных в пунктах 9 и 11 Правил подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к централизованным системам горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 ноября 2021 г. № 2130 является данное лицо, а для правообладателя земельного участка также информация о праве лица на земельный участок, на который расположен подключаемый объект основания возникновения такого права)

4. В связи с ________________________________________________________

(новым строительством, реконструкцией, модернизацией - указать нужное)

прошу выдать технические условия на подключение (технологическое присоединение) объекта капитального строительства, водопроводных и (или) канализационных сетей, иного объекта, не относящегося к объектам капитального строительства (указать нужное):

___________________________________________________________________

(наименование объекта или сетей)

расположенного (проектируемого) по адресу _____________________________

(место нахождения объекта или сетей)

5. Требуется подключение к централизованной системе ____________________________________________________

 (холодного водоснабжения, водоотведения - указать нужное)

6. Необходимые виды ресурсов или услуг, планируемых к получению через централизованную систему _______________________________________________

 (получение питьевой, сброс хозяйственно-бытовых, производственных или поверхностных сточных вод)

7. Информация о предельных параметрах разрешенного строительства (реконструкции) подключаемых объектов, соответствующих указанному земельному участку ______________________________________________________

(высота объекта, этажность, протяженность и диаметр сети)

8. Планируемый срок ввода в эксплуатацию подключаемого объекта (указывается при наличии соответствующей информации) _____________________

9. Планируемая величина максимальной необходимой мощности (нагрузки)

составляет для:

- потребления холодной воды _______ л/с, _______ куб. м/час, ______ куб. м/сутки,

в том числе на нужды пожаротушения - наружного _______ л/с, внутреннего ______ л/с (количество пожарных кранов _____ штук), автоматическое _____ л/с.

- водоотведения _______ л/с ________ куб. м/час, ______куб. м/сутки

10. Результаты рассмотрения запроса прошу направить (выбрать один из способов уведомления) ___________________________________________________

(на адрес электронной почты, письмом посредством почтовой связи по адресу, иной способ)

 

 

Директору МП ПУ «Водоканал» Д.В. Демидову

от_________________

                                                                      проживающего по адресу:_________________

                                                                      тел._________________

адрес эл. почты_________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о подключении (технологическом присоединении)

к централизованной системе холодного водоснабжения и (или) водоотведения

 

1. Сведения о заявителе: _____________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета)

2. Контактные данные заявителя ____________________________________________________________________________________________________

 (для физических лиц – адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты)

3. Основания обращения с заявлением о подключении (технологическом присоединении) _________________________________________________________

(указание, кем именно из перечня лиц, имеющих право обратиться с заявлением о подключении, является указанное лицо, а для правообладателя земельного участка также информация о праве лица на земельный участок, на котором расположен подключаемый объект основания возникновения такого права)

4. Наименование и местонахождение подключаемого объекта ____________

5. Требуется подключение к _________________________________________

(централизованной системе холодного водоснабжения, водоотведения - указать нужное)

6. Необходимые виды ресурсов или услуг, планируемых к получению через централизованную систему _______________________________________________

(получение питьевой воды, сброс хозяйственно-бытовых, производственных или поверхностных сточных вод, а также виды подключаемых сетей (при подключении к централизованной системе водопроводных и (или) канализационных сетей)

7. Основание для заключения договора о подключении _______________________________________________________________________

(необходимость подключения вновь создаваемого или созданного подключаемого объекта, не подключенного к централизованным системам холодного водоснабжения и (или) водоотведения, необходимость увеличения подключенной мощности (нагрузки) ранее подключенного подключаемого объекта или реконструкции, модернизации или капитального ремонта ранее подключенного подключаемого объекта, при которых не осуществляется увеличение подключенной мощности (нагрузки) такого объекта, но требуется строительство (реконструкция, модернизация) объектов централизованных систем холодного водоснабжения и (или) водоотведения)

8. Характеристика земельного участка, на котором располагается подключаемый объект ___________________________________________________

(площадь, кадастровый номер, вид разрешенного использования)

9. Общая подключаемая мощность (нагрузка), включая данные о подключаемой мощности (нагрузке) по каждому этапу ввода подключаемых объектов составляет для:

- потребления холодной воды _______л/с, _______ куб. м/час, ______ куб. м/сутки,

в том числе на нужды пожаротушения - наружного _______ л/с, внутреннего ______ л/с (количество пожарных кранов _____  штук), автоматическое _____ л/с.

- водоотведения _______ л/с, _______ куб. м/час, ______ куб. м/сутки.

10. Информация о предельных параметрах разрешенного строительства (реконструкции) подключаемого объекта _______________________________________

(высота объекта, этажность, протяженность и диаметр сети)

11. Технические параметры подключаемого объекта:_______________________________________________________________________

    (назначение объекта, высота и этажность здания, строения, сооружения, протяженность и диаметр сети)

12. Расположение средств измерений и приборов учета горячей воды, холодной воды и сточных вод (при их наличии)____________________________________

13. При подключении к централизованной системе водоотведения - наличие иных источников водоснабжения, кроме централизованных систем горячего и холодного водоснабжения с указанием объемов горячей и холодной воды, получаемой из таких иных источников водоснабжения _______________________

14. Номер и дата выдачи технических условий (в случае их получения до заключения договора о подключении) _____________________________________

15. Информация о планируемых сроках строительства (реконструкции, модернизации) и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого, модернизируемого) подключаемого объекта _______________________________________________________________________________________________

16. Результаты рассмотрения запроса прошу направить (выбрать один из способов уведомления) __________________________________________________

(на адрес электронной почты, письмом посредством почтовой связи по адресу, иной способ)

 

--------------------------------

Примечание. К настоящему заявлению прилагаются документы, предусмотренные пунктом 26 Правил подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к централизованным системам горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 ноября 2021 г. № 2130 «Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к централизованным системам горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения и о внесении изменений и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».